Bir İş yeri kaza bildirim formu düzenlenirken aşağıdaki bilgilerin bu formda bulunmasına dikkat edilmelidir.
# Düzenlenme Tarihi
# İş yerinin Ünvanı ve Adresi
# Kaza tarihi ve Saati
# Yaralanma Şekli
# Kaza Geçirene ait Tüm Bilgiler
Örnek bir İş yeri kaza bildirim formuna http://www.csgb.gov.tr/isci_bildirimi/bildirim1.doc adresinden ulaşabilirsiniz.